Sindromi Coronariche Croniche: come scoprire chi rischia l’infarto nel 2025

Le sindromi coronariche croniche (SCC) non sono un’entità clinica statica, ma l’evoluzione «quieta» dell’aterosclerosi coronarica. Placche apparentemente stabili possono trasformarsi in pochi istanti in un’occlusione acuta con esito fatale. Nel 2024 l’European Society of Cardiology (ESC) ha pubblicato nuove linee guida che ridefiniscono la valutazione pre-test, l’uso dell’imaging e l’integrazione di biomarcatori e genomica, con l’obiettivo di anticipare il più possibile l’evento ischemico maggiore.:contentReference[oaicite:0]{index=0}

Un problema di salute pubblica sottovalutato

Nonostante i progressi terapeutici, l’infarto miocardico continua a rappresentare la prima causa di decesso nei paesi industrializzati. In Europa si stimano circa 3,8 milioni di nuovi casi di malattia coronarica l’anno, con costi diretti e indiretti > 100 miliardi €. L’adozione di strategie di «cardiologia predittiva» potrebbe ridurre di oltre il 30 % gli eventi nei prossimi dieci anni, secondo le proiezioni ESC.:contentReference[oaicite:1]{index=1}

Dai fattori classici al rischio «residuo»

I modelli storici (fumo, colesterolo, pressione, diabete, età, sesso) spiegano solo il 70 % degli infarti. Uno su cinque avviene in assenza di fattori di rischio convenzionali, a testimonianza di un «rischio residuo» spesso legato a infiammazione vascolare, profilo genetico e caratteristiche instabili della placca.:contentReference[oaicite:2]{index=2}

Il modello ESC 2024 «risk-factor weighted»

Il nuovo algoritmo ESC combina età, sesso e sintomi con un punteggio ponderato di fattori di rischio (RF-CLM). Questo consente di riclassificare il 50 % dei pazienti sintomatici in categorie «very-low» o «low likelihood», evitando test inutili e concentrare le risorse sui casi ad alto rischio.:contentReference[oaicite:3]{index=3}

CCTA: non solo «angio-TAC», ma radiomica predittiva

La coronary computed tomography angiography (CCTA) è ora test di prima linea quando la probabilità pre-test è 5-50 %. Oltre a escludere la malattia ostruttiva, la CCTA quantifica la plaque burden e riconosce segni ad alto rischio: low-attenuation plaque, spotty calcification, napkin-ring sign. Nello studio SCOT-HEART la presenza di placca a bassa attenuazione quadruplicava il rischio di infarto a 5 anni.:contentReference[oaicite:4]{index=4}

Quando l’anatomia non basta: PET, CMR e FFR/iFR

Se persiste il dubbio di ischemia, le linee guida consigliano PET o risonanza da stress; nei casi con stenosi intermedia, la misura della fractional flow reserve (FFR) o dell’instantaneous wave-free ratio (iFR) in coronarografia orienta la rivascolarizzazione. Questa strategia «fisiologica» riduce re-PCI inutili del 20 %.:contentReference[oaicite:5]{index=5}

Biomarcatori plasmatici: dal laboratorio al letto del paziente

Troponina ultrasensibile (hs-cTn)

Nei pazienti con SCC stabile, livelli di hs-cTn > 10 ng/L predicono un raddoppio di infarto/morte CV indipendentemente dall’angiografia. Lo studio MICA ha dimostrato che l’aggiunta di hs-cTn migliora la riclassificazione del rischio e identifica chi beneficia di terapie ipolipemizzanti intensive.:contentReference[oaicite:6]{index=6}

Lp(a) e infiammazione residua

Lipoproteina(a) elevata (> 50 mg/dL) ha un ruolo pro-aterogeno indipendente; combinata con hs-CRP > 2 mg/L identifica un sottogruppo ad altissimo rischio che potrebbe trarre vantaggio da inibitori PCSK9 e anti-IL-1β.

Il DNA entra in clinica: poligeni, monogeni e omics

La cardiologia genomica integra mutazioni monogeniche (es. LDLR, PCSK9) e polygenic risk scores (PRS). In un cohort East-Asian di 41 271 individui, chi rientrava nel quintile più alto del PRS aveva un rischio triplo di CAD rispetto al quintile più basso e un anticipo di 10 anni nell’insorgenza dell’evento.:contentReference[oaicite:7]{index=7} Un’analisi multicentrica su 63 070 soggetti multi-etnici ha confermato che un incremento di 1 SD del PRS aumenta il rischio di CHD del 18 % e riclassifica il 10 % dei casi borderline verso un’indicazione a statine.:contentReference[oaicite:8]{index=8}

Test clinici disponibili

I pacchetti commerciali di cardio-genetica (es. DNA Salus Cardio) analizzano varianti in geni lipidici, infiammatori e di coagulazione, traducendo la genomica in raccomandazioni pratiche: statine precoci, CCTA anticipata, dieta personalizzata.

Algoritmo integrato 2025 per intercettare il paziente a rischio

  1. Anamnesi ponderata ESC (RF-CLM).
  2. CCTA con quantificazione automatica della placca ± radiomica AI.
  3. Biomarcatori: hs-cTn, Lp(a), hs-CRP, BNP.
  4. Profilo genetico: PRS + mutazioni monogeniche.
  5. Score composito che assegna la classe di rischio (VL, L, I, H, VH).
  6. Intervento mirato: terapia medica intensiva, rivascolarizzazione fisiologica, nutrizione e attività fisica modellate sul genotipo.

Stile di vita, nutrizione e «nutri-genetica»

L’aderenza a una dieta mediterranea low-inflammatory riduce la progressione delle placche. L’esercizio aerobico ≥150 min/settimana migliora la heart rate variability e la funzione endoteliale. La nutrigenetica consente di modulare l’introito di grassi saturi in base ai polimorfismi APOE e la risposta glicemica post-prandiale secondo MTNR1B.

IA, wearable e prevenzione continua

Algoritmi deep-learning applicati alla CCTA automatizzano la segmentazione della placca e predicono l’evento a 5-10 anni. Dispositivi indossabili di ultima generazione registrano in tempo reale ischemia silente e aritmie, inviando alert al cardiologo via cloud.

Conclusioni: dalla cardiologia reattiva alla cardiologia predittiva

Integrare linee guida ESC 2024, imaging avanzato, biomarkers ultrasensibili e genomica significa trasformare la gestione delle SCC da «attendista» a pro-attiva. Identificare precocemente chi rischia l’infarto non è più un’utopia, ma un obiettivo realizzabile che può salvare migliaia di vite ogni anno.

Fonti scientifiche

  • ESC Guidelines for the Management of Chronic Coronary Syndromes, 2024.:contentReference[oaicite:9]{index=9}
  • High-Sensitivity Cardiac Troponin for Risk Assessment in Chronic CAD, JACC 2023.:contentReference[oaicite:10]{index=10}
  • Low-Attenuation Plaque on CCTA Predicts MI, Circulation 2020.:contentReference[oaicite:11]{index=11}
  • A Polygenic Risk Score Improves CAD Stratification, Eur Heart J 2022.:contentReference[oaicite:12]{index=12}
  • Polygenic Risk and Incident CHD in a Multi-ethnic Cohort, ScienceDirect 2024.:contentReference[oaicite:13]{index=13}

FAQ – Domande Frequenti

La CCTA espone a molte radiazioni?
Le apparecchiature di ultima generazione utilizzano dosi < 2 mSv, comparabili a una TAC dell’addome.
Il test genetico è utile se ho già colesterolo alto?
Sì: mutazioni in LDLR o PRS elevato suggeriscono terapie più aggressive e screening anticipato.
Posso prevenire l’infarto solo con la dieta?
La dieta è fondamentale, ma deve essere integrata con farmaci, controllo dei fattori di rischio e, se necessario, rivascolarizzazione.
La troponina ultrasensibile va dosata in tutti i soggetti con SCC?
Le linee guida raccomandano il dosaggio in pazienti con SCC certa o sospetta per affinare la stratificazione del rischio.

Disclaimer: Le informazioni fornite hanno scopo divulgativo e non sostituiscono il parere del medico. Per diagnosi e terapie rivolgersi sempre a professionisti sanitari qualificati.